“爱的翅膀”关于身心健康的调查问卷 同学们: 你们好!下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的,对问题的回答无对错之分,并且所有的回答都将被保密,请放心作答。感谢你们的合作! 基本信息: 姓名: 性别: 年龄: 年级: 家庭所在地: 市 县 镇 1在家里谁主要负责照顾你的日常生活(可多选)? a 爸爸妈妈 b爷爷奶奶或姥姥姥爷 c姑叔姨舅 d邻居 e老师 f其他 2你父母是否在外打工? a是 b不是 如果不是,请直接做第3题;如果是,请继续回答下列问题 (1)他们打工的地方是: a省外(a 北京 b上海 c 湖南 d 深圳 e广州 f其他___) b省内(a青岛 b 临沂 c济南 d 烟台 e威海 f其他___) (2)父母在你几岁时开始外出打工? (3)父母不在身边,你的感受是: a 对父母理解并赞同 b 稍有怨言 c无所谓 d 埋怨 e 很不赞同 3 想父母了你通常会怎么办? a 打电话给父母 b 和好朋友聊天倾诉 c闷闷不乐甚至哭泣 d做其他的事情来缓解比如运动、读书等 e其他 4 父母不在身边遇到困难怎么办? a 求助老师 b找亲戚朋友帮忙解决 c通过努力自己解决 d手忙脚乱不知道怎么办 e其他 5与同学发生矛盾,怎么办? a 不理他,怀恨在心 b主动与他和好,承认自己的过失 c请同学老师出面调解 d忍气吞声 e其他 二、下列描述如果你觉得符合自己的情况,请在“是”选项相应的方框内打“√”,如果你觉得不符合自己的情况,请在“否”选项相应的方框内打“√”。 是 否 1、我不喜欢参加学校的课外活动。 □ □ 2、感到人们对我不友好,不喜欢我 □ □ 3、我常发脾气,想控制但控制不住 □ □ 4、总觉得别人在跟我作对 □ □ 5、有想伤害他人或打人的冲动 □ □ 6、我有一个以上的要好的朋友 □ □ 7、我对自己充满信心,相信经过自己的努力一定会超过他人 □ □ 8、在学校的时候,经常想家 □ □ 9、父母不了解我的学习状况 □ □ 10、父母不知道我想要什么 □ □ 11、我很烦我的母亲 □ □ 12、我常与父母因不同的意见而争执 □ □ 13、我很烦我的父亲 □ □ 14、爸妈打骂我时, 我十分恨他们 □ □ 15、我的学习劲头时高时低 □ □ 16、我对现在的学校生活感到不适应 □ □ 17、我经常生病 □ □ 18、我做作业的热情忽高忽低 □ □ 19、同学考试成绩比我高,我感到难过 □ □ 20、我不适应老师的教学方法 □ □ 21、我感到学习负担很重 □ □ 22、上课时总担心老师会提问自己 □ □ 23、学习上的困难会找同学帮忙 □ □ 24、上课时,经常不知道老师说什么 □ □ 25、学习无目标, 不知道将来去干什么 □ □ 26、我经常管不住自己 □ □ 27、我经常破坏自己或别人的东西 □ □ 28、我喜欢的东西一定要得到 □ □ 29、我遇到挫折也不会灰心,我相信事情总会好起来 □ □ 30、我把自己喜欢东西都藏起来 □ □ 31、没人在时也可以拿别人的物品来玩 □ □ 32、对别人的好东西,我会很想拥有 □ □ 33、我常在父母、爷爷奶奶面前为小事发脾气 □ □ 34、我经常锻炼身体 □ □ 35、我常常会失眠 □ □ 36、我睡觉时很容易做梦 □ □ 37、我最崇拜的人是我的老师 □ □ 38、我觉得最伟大的人是我的父母 □ □ 问答 如果学校举行一个活动要求你的爸妈都来参加,你希望他们来参加吗?如果你打电话给他们,他们却说不能来参加,你会有怎样的感受?伤心、自卑、高兴还是其它?为什么会有这样的感受呢?(请将你的真实想法写在背面)
|